Medizinische Notwendigkeit

Unternehmen der privaten Krankenversicherung sehen in ihren Tarifen regelm√§√üig Anspruch des Versicherten auf Erstattung der Kosten f√ľr medizinisch notwendige Leistungen vor. Es kommt vereinzelt vor, dass ein Versicherer die Erstattung der Kosten f√ľr z.B. vermeintlich nur √§sthetische Zusatzleistungen wie Verblendungen im Seitenzahnbereich verweigert. 

Dieses geschieht dann zum Teil mit der Begr√ľndung, auch der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung sehe (nur) medizinisch notwendige Leistungen vor und damit sei mit diesem Katalog auch der Anspruch des privat Versicherten abschlie√üend beschrieben.

Standard medizinisch notwendiger Leistungen von "ausreichend" bis "sehr gut"

Der Standard medizinisch notwendiger Versorgungen hat jedoch eine große Bandbreite. Zutreffend schreibt das das LG Essen in seinem Urteil vom 10.01.2005:

"Die medizinische Notwendigkeit einer √§rztlichen/zahn√§rztlichen Ma√ünahme umfasst nach zeitgem√§√üem Standard auch das Bem√ľhen, die optisch st√∂renden Folgen des Eingriffs bzw. eine erforderliche Prothetik im Rahmen des wirtschaftlich Vertretbaren m√∂glichst wenig sichtbar werden zu lassen.

Hieraus folgt nach Auffassung der Kammer f√ľr den Fall der privat√§rztlichen Zahnbehandlung, die sich nicht an der noch ausreichenden Wahrung des Standards orientieren muss, dass die prothetische Versorgung von Z√§hnen nicht auffallen soll; denn es ist ohne Weiteres und ohne deutlich √ľbertriebenen Kostenaufwand m√∂glich, die √úberkronungen nicht sichtbar werden zu lassen. Das gilt f√ľr Backenz√§hne wie f√ľr jeden anderen Zahn."

Sichtbar "falsches" Gebiss ist heute nicht mehr Standard

Und an anderer Stelle: "Zur notwendigen Heilma√ünahme geh√∂rt nicht nur das funktionell Unerl√§ssliche, sondern auch eine Diskretion der Prothetik.

Ein deutlich sichtbar ’falsches Gebiss’ entspricht nicht mehr dem Standard.

Allerdings hat der Standard eine erhebliche Bandbreite von noch ausreichender bis zu sehr guter Leistung. Der Kl√§ger ist nicht pflichtversichert; er hat daher nicht nur Anspruch auf eine den medizinischen Standard ausreichend wahrende Leistung, sondern kann jede Leistung in Anspruch nehmen, soweit sie nicht √ľber den Standard hinausgeht."